Benigne levertumor: adenoom

Gerelateerde onderwerpen

Introductie

Hepatocellulaire adenomen zijn zeldzaam voorkomende goedaardige levertumoren, die meestal voorkomen bij vruchtbare vrouwen en zijn vaak geassocieerd met orale anticoagulantia (OAC). De correlatie met OAC werd duidelijk sinds de introductie van OAC sinds 1960. Dit ging gepaard met een drastische toename van de incidentie van leveradenomen.

 

Incidentie en voorkomen

De jaarlijkse incidentie in de USA bedraagt 1 casus per miljoen inwoners per jaar. Echter, de incidentie stijgt tot 3-4 vrouwen per 100.000 inwoners, die langdurig zijn blootgesteld aan OAC. Bij 5-7 jaar blootstelling aan OAC is de incidentie met een factor 25 verhoogd. Verhouding man:vrouw bedraagt 1:9. De piekleeftijd varieert tussen 15 en 45 jaar.

 

Oorzaken

• OAC
• Anabole sterioden

Pathofysiologie

Adenomen bestaan hoofdzakelijk uit hepatocyten zonder galwegen of portale gebieden. Kupfercellen, zijn meestal afwezig, maar indien aanwezig, dan zijn ze niet-functioneel. Adenoma’s varieren van 1 -30 cm en zijn meestal sollitair aanwezig. In 20% van de gevallen betreft het multinodulaire laesies. Ze bevatten grote bloedvaten aan de oppervlakte. Bij progressieve groei kan er centrale necrose optreden, omdat de angiogenese de hepatocytaire proliferatie niet bij kan houden. De gedachte is dat hepatogene vasculatuur gestimuleerd wordt door OAC of ander synthetische steroïden. Adenoma’s zijn tevens geassocieerd met glycogeen-storage disease (GSD), diabetes mellitus, zwangerschap, galactosemia, beta-thalassemia, tyrosinemia en anabolengebruik bij mannen.

 

Morbiditeit

• 20-25% ontwikkelt pijn in rechter bovenkwadrant, waarvan 30-40% wordt veroorzaakt door een ruptuur met bloeding. De bloeding kan intrahepatisch zijn (ca. 33%) of intraperitoneaal (ca. 66%).
• Mortaliteit bij een intraperitoneale bloeding loopt op tot 20%. Ruptuur van het adenoom bij zwangerschap kan leiden tot maternale en foetale mortaliteit.
• Maligne ontaarding wordt bij 8-13% van de adenomen beschreven (kleine studies).

Symptomen

• Pijn in rechter bovenkwadrant of in epigastrio komt het meest frequent voor (20-50%).
• Palpabele massa rechter bovenkwadrant.
• Gegeneraliseerde peritonitis met eventueel een hypovolemische shock bij een intraperitoneale ruptuurbloeding.
• Cholestase ten gevolge intra- of extrahepatische galwegcompressie.
• Tekens van anaemie.
• Hepatomegalie.
• Huidverkleuring ten gevolge van een haemoperitoneum (Grey-Turner sign (flanken) of Cullen sign (peri-umbilicaal).

Histopathologie

Adenoma’s op een macropreparaat zijn goed omschreven, lichtbruine tot gele laesies met een zachte consistentie (fig. 1). Ze kunnen een kapsel hebben. Aan de periferie kan hypervascularisatie optreden. Omdat adenomen geen portale venen hebben, is de bloedvoorziening nagenoeg geheel arterieel.  Microscopisch gezien is het kenmerk van adenomen dat ze volstrekt normale hepatocyten hebben, die wat aan de grote kant zijn. Er zijn geen portale venen en galgangen aanwezig. Heet aantal Kupfercellen is sterk gereduceerd of zelfs afwezig. Meeste adenomen hebben hoge concentraties lipiden.

 

Diagnose

• ALT en AST zijn bij ca. 50% licht verhoogd ten gevolge van massawerking.
• Alpha foetoproteïne (AFP) is normaal, terwijl AFP bij 50% van de hepatocelluaire carcinomen (HCC) is verhoogd. Een verhoogde AFP is dus suggestief voor i) HCC of ii) een maligne ontaard adenoom.
• CEA is normaal. Een verhoging suggereert een colorectale levermetastase.
• Bij een cysteus proces dient aan amoebiasis en echinococcus te worden gedacht.
• Beeldvorming
• Een buikoverzichtsfoto is niet bruikbaar.
• Bij echo ziet men een goedomschreven, hypo-echogene laesie variërend tussen 2-20 cm, die met name in de rechter leverlob voorkomt. Bij duplex vindt men een veneus patroon. Bij FNH ziet men meestal een arterieel patroon.
• 4-fase CT-abdomen vedient de voorkeur boven een blanco CT (fig. 1). Hierbij wordt eerst een blanco beeld (A) en vervolgens een 3-tal seriebeelden vervaardigd: B) arteriële fase ca. 30 seconde na contrastinjectie, waarbij bloed vanuit de a. hepatica de lever vascularseert; B) portale fase ca. 90 seconde na contrastinjectie, waarbij bloed vanuit de v. portae de lever vasculariseert en D) delayed fase, een paar minuten na contrastinjectie. Bij een adenomen ziet men een goedomschreven low-density massa (blanco en veneuze fase) met een centrale aankleuring in de arteriële fase (adenomen hebben geen portale venen hebben, derhalve is de bloedvoorziening nagenoeg geheel arterieel. In de centrale kern kan necrose of calcificatie gezien worden.
  
  Fig. 1 Multipele adenomen in de lever.
  
  
  

• MRI (fig 2.): hyperintense, heterogene signalen (T1-T2) tgv hoge concentraties lipiden in de laesie. Haemorrhagische adenomen kunnen hypertensiteit vertonen op T1-beelvoring met subcapsulaire haemosiderineringen. Gebruik van Kupffer cell–specifieke MRI agentia (superparamagnetische iron oxides [SPIO] en ultrasmall superparamagnetic iron oxides [USPIO]) laten zich differentieren met het omgevende leverweefsel. Adenomen hebben namelijk geen endoheliale-reticulaire cellen en desbetreffende agentia worden aldus niet opgenomen. Ander agentia zoals manganese–dipyridoxal diphosphate (DPDP), gadolinium of gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA) worden echter wel opgenomen door de aanwezigheid van hepatocyten. Echter, deze agentia worden tevens opgenomen door de hepatocyten van een HCC en kunnen derhalve niet bijdragen in de differentiatie
  
  Fig. 2 A) FSE, vet-saturatie T2 90 t= 90 ms; B) FSE, vet-saturatie T2 90 t= 120 ms; C) in fase GRE T1; D) uit fase GRE T1; E) arteriële fase contrast versterkt T1; F) portale fase contrast versterkt T1. Kenmerkend is het signaalverlies van het adenoom in de uit-fase, hetgeen suggestief is voor een hoge lipidenconcentratie. tussen adenoom en HCC.

 

• Nucleaire scans: adenomas verschijnen als “koude” nodule op een Technetium Tc 99m scan.

Opmerking: differentiatie met een high-grade HCC is vaak moelijk tot onmogelijk.

 

Differentiaal diagnose

• Cholangiocarinoom
• Coloncarcinoom
• Primaire levertumor/HCC: differentiatie met een high-grade HCC is moelijk tot onmogelijk.
• Melanoom
• Echinococcuscyste
• Focale nodulaire hyperplasie (FNH)
• Hepatoblastoom
• Infiltratieve leverafwijking
• Leiomyosarcoom
• Lymfomen
• Nodulaire regeneratieve hyperplasie

Behandeling

• Stop OAC en anabole steroiden. Dit resulteert vaak in volumereductie, waardoor de het resectievlak voor een toekomstige operatie verkleind wordt. De kans op maligne ontaarding reduceert echter niet. Dus stoppen met OAC dient gezien te worden als een “bridge-to-surgery”
• Symptomatische adenomen zijn een indicatie voor resectie, ongeacht de diameter. Sommigen houden een diameter van > 5 cm aan.
• Zwangerschap dient te worden ontraden wegens de vergrootte kans op groet en ruptuur. Een resectie voor de geplande zwangerschap is te verdedigen, zelfs bij asymptomatische adenomen.
• Adenomen in combinatie met verhoogde AFP dienen gereseceerd te worden.
• Morbiditeit bij electieve resectie bedraagt ca. 13%. Mortaliteit is zeldzaam.

Bron

1. Shen YH, Fan J, Wu ZQ, Ma ZC, Zhou XD, Zhou J. Focal nodular hyperplasia of the liver in 86 patients. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. Feb 2007;6(1):52-7. 
2. T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
3. A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
4. A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
5. E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.

Laatste update: 15-12-2016